Gdy para przez wiele miesięcy bezskutecznie stara się o dziecko, uwaga nadal zbyt często koncentruje się przede wszystkim na kobiecie. Tymczasem diagnostyka powinna obejmować oboje partnerów i najlepiej rozpoczynać się równolegle. Europejskie wytyczne dotyczące niepłodności wskazują, że czynnik męski można zidentyfikować u około połowy par zgłaszających się z problemem płodności, a u części z nich jest on główną przyczyną trudności. Jednym z pierwszych i najmniej obciążających badań jest seminogram, czyli laboratoryjna analiza nasienia. Pozwala ocenić między innymi liczbę i koncentrację plemników, ich ruchliwość, żywotność oraz podstawowe właściwości ejakulatu. Nie wymaga zabiegu ani znieczulenia, a jego wynik może bardzo szybko wskazać, czy potrzebna jest dalsza diagnostyka andrologiczna, urologiczna lub hormonalna.

Co ważne, od 1 stycznia 2024 roku seminogram jest w Polsce szerzej finansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako osobne świadczenie. Bezpłatne badanie mogą wykonać pełnoletni mężczyźni spełniający określone kryteria, między innymi po odpowiednio długim okresie bezskutecznych starań o ciążę. Skierowanie wystawia lekarz specjalista, a NFZ finansuje badanie wykonane zgodnie z tym skierowaniem. Nie należy jednak traktować jednego nieprawidłowego wyniku jako rozpoznania bezpłodności. Parametry nasienia mogą zmieniać się pod wpływem infekcji, gorączki, leków, abstynencji seksualnej czy innych czynników, dlatego przy odchyleniach często potrzebne jest powtórzenie badania oraz ocena całego stanu zdrowia mężczyzny.

Kiedy para powinna rozpocząć diagnostykę płodności również u mężczyzny?

Standardowo diagnostykę niepłodności rozpoczyna się, gdy mimo regularnego współżycia bez zabezpieczenia przez około 12 miesięcy nie dochodzi do ciąży. Europejskie wytyczne podkreślają, że w takiej sytuacji należy badać oboje partnerów jednocześnie, zamiast najpierw przez wiele miesięcy prowadzić pełną diagnostykę kobiety, a dopiero później zainteresować się mężczyzną. Takie podejście pozwala oszczędzić czas, który w leczeniu płodności może mieć duże znaczenie. Mężczyzna może nie odczuwać żadnych dolegliwości, mieć prawidłowe libido, erekcję i wytrysk, a jednocześnie posiadać obniżoną liczbę lub ruchliwość plemników. Brak objawów nie pozwala więc wykluczyć czynnika męskiego.

W Polsce kryteria finansowania seminogramu przez NFZ uwzględniają również wiek partnerki. Pełnoletni mężczyzna może zostać skierowany na bezpłatne badanie po co najmniej 12 miesiącach bezskutecznych starań, gdy partnerka ma mniej niż 35 lat. Jeśli partnerka ma co najmniej 35 lat, okres ten skraca się do sześciu miesięcy. Z bezpłatnego seminogramu mogą również skorzystać mężczyźni z rozpoznaniem N46, czyli niepłodności męskiej, oraz mężczyźni, których partnerka została zakwalifikowana do inseminacji domacicznej. Oznacza to, że diagnostyka mężczyzny na NFZ nie zawsze wymaga czekania pełnego roku.

Jak wygląda badanie nasienia i czy seminogram jest bolesny?

Seminogram jest badaniem nieinwazyjnym. Do laboratorium przekazywana jest próbka ejakulatu, która następnie podlega ocenie makroskopowej i mikroskopowej. Standardowo materiał uzyskuje się poprzez masturbację do specjalnego, czystego pojemnika, zgodnie z instrukcją otrzymaną od placówki. Bardzo ważne jest zebranie całego ejakulatu, ponieważ poszczególne jego frakcje mogą różnić się koncentracją plemników. Jeżeli część próbki zostanie utracona, należy poinformować o tym personel, ponieważ może mieć to znaczenie przy interpretacji wyniku. Laboratorium powinno również wiedzieć, jak długo trwała abstynencja i ile czasu minęło od pobrania materiału do rozpoczęcia jego analizy.

Dla części mężczyzn najbardziej stresująca nie jest sama procedura medyczna, lecz sposób pobrania próbki. Placówki wykonujące seminogram powinny zapewnić odpowiednie warunki i prywatność. Jeśli laboratorium dopuszcza pobranie nasienia poza placówką, trzeba bezwzględnie przestrzegać jego instrukcji dotyczącej pojemnika, czasu dostarczenia oraz temperatury próbki. Nie warto zakładać, że materiał można przygotować w domu kilka godzin wcześniej i po prostu przywieźć go przy okazji. Jakość oceny zależy od prawidłowego postępowania z ejakulatem, dlatego dokładne zasady konkretnego laboratorium należy poznać jeszcze przed wykonaniem badania.

Co dokładnie sprawdza się podczas badania nasienia?

Podstawowy seminogram dostarcza znacznie więcej informacji niż prosta odpowiedź na pytanie, czy w nasieniu znajdują się plemniki. NFZ wymienia między innymi objętość ejakulatu, jego lepkość, czas upłynnienia, pH i wygląd. Następnie oceniana jest całkowita liczba plemników, ich koncentracja w jednym mililitrze, odsetek komórek żywych oraz poruszających się. Sprawdza się również, czy występuje aglutynacja, czyli zlepianie się plemników. W standardowej ocenie laboratoryjnej zgodnej z metodologią WHO ważnym parametrem może być również morfologia, czyli wygląd i budowa plemników. Zakres raportu zależy od rodzaju wykonywanego badania i procedury laboratorium.

Żadnego z tych parametrów nie powinno się interpretować w oderwaniu od pozostałych. Mężczyzna może mieć niższą koncentrację plemników, ale dobrą ruchliwość i inne korzystne cechy nasienia. U innego liczba plemników może wyglądać dobrze, ale problem dotyczyć będzie ruchu lub ich budowy. Europejskie wytyczne podkreślają, że pojedynczy parametr, taki jak koncentracja, ruchliwość czy morfologia, sam w sobie nie pozwala postawić rozpoznania niepłodności. Seminogram ocenia potencjał rozrodczy i pomaga wskazać dalszy kierunek diagnostyki, ale nie jest prostym testem z wynikiem "płodny" albo "bezpłodny".

Jak przygotować się do badania nasienia, żeby wynik był wiarygodny?

NFZ zaleca, aby przez 3-5 dni przed badaniem zachować wstrzemięźliwość seksualną. W tym czasie nie powinno się spożywać alkoholu, warto ograniczyć palenie papierosów i unikać nadmiernego wysiłku fizycznego. Chodzi o możliwie ujednolicone warunki badania, ponieważ zbyt krótka lub zbyt długa abstynencja może wpływać na oceniane parametry. Światowa Organizacja Zdrowia w swoim podręczniku laboratoryjnym podkreśla znaczenie standaryzacji pobrania próbki właśnie po to, aby wyniki wykonywane w różnych terminach można było ze sobą rozsądnie porównywać.

Przed badaniem trzeba również przekazać lekarzowi informacje o przyjmowanych w ostatnich miesiącach lekach oraz niedawno przebytych chorobach. Szczególnie istotna może być infekcja przebiegająca z wysoką gorączką, ponieważ spermatogeneza jest procesem trwającym wiele tygodni i choroba może czasowo wpłynąć na parametry nasienia także po ustąpieniu innych objawów. Nie warto więc wykonywać pochopnych wniosków na podstawie seminogramu przeprowadzonego krótko po ciężkiej infekcji. Jeśli wynik jest nieprawidłowy, lekarz bierze pod uwagę takie okoliczności i może zalecić powtórzenie badania po odpowiednim czasie.

Czy jeden zły wynik badania nasienia oznacza niepłodność u mężczyzny?

Nie. Parametry nasienia wykazują naturalną zmienność, dlatego pojedynczy wynik poniżej wartości referencyjnych nie powinien prowadzić do natychmiastowego stwierdzenia, że mężczyzna jest bezpłodny. Europejskie wytyczne wskazują, że jeśli pierwsze badanie jest prawidłowe według kryteriów WHO, pojedynczy seminogram może być wystarczający na tym etapie diagnostyki. Jeśli natomiast wynik jest nieprawidłowy, zalecane jest wykonanie co najmniej dwóch kolejnych analiz pozwalających potwierdzić utrzymywanie się odchyleń. Dopiero wtedy można sensownie planować pogłębioną diagnostykę andrologiczną.

Znaczenie ma również rodzaj nieprawidłowości. Niewielkie obniżenie jednego parametru ma zupełnie inne znaczenie niż całkowity brak plemników w ejakulacie, czyli azoospermia. Wynik zawsze należy interpretować w zestawieniu z wywiadem, badaniem lekarskim, wiekiem partnerów i czasem bezskutecznych starań. WHO podkreśla dodatkowo, że wynik seminogramu nie jest samodzielnym testem rozstrzygającym o płodności konkretnego mężczyzny. Ostatecznie płodność dotyczy możliwości uzyskania ciąży przez parę, a nie przekroczenia jednej wartości zapisanej na wydruku z laboratorium.

Kto może wystawić skierowanie na bezpłatny seminogram na NFZ?

Badania finansowanego przez NFZ nie zleca się samodzielnie w dowolnym prywatnym laboratorium. Skierowanie wystawia lekarz w ramach konsultacji specjalistycznej. NFZ wymienia poradnie położniczo-ginekologiczne, urologiczne, endokrynologiczne, andrologiczne, poradnie leczenia niepłodności oraz planowania rodziny i rozrodczości. Lekarz nie tylko zleca seminogram, ale później powinien również ocenić jego wynik i zdecydować, czy potrzebne są następne elementy diagnostyki. NFZ finansuje seminogram wykonany na podstawie takiego skierowania w systemie świadczeń gwarantowanych.

W praktyce oznacza to, że mężczyzna, który spełnia kryteria, powinien rozpocząć od kontaktu z odpowiednią poradnią specjalistyczną lub placówką zajmującą się leczeniem niepłodności. Samo skierowanie nie oznacza, że badanie można zrealizować bezpłatnie w każdym punkcie oferującym komercyjny seminogram. Placówka musi wykonywać świadczenie w ramach finansowania publicznego. Jeśli para jest już diagnozowana w poradni leczenia niepłodności, najprościej omówić badanie właśnie tam, ponieważ lekarz może od razu zestawić jego wynik z informacjami dotyczącymi partnerki i zaplanować dalszą diagnostykę obojga partnerów.

Czy mężczyzna musi czekać 12 miesięcy starań, jeśli ma objawy lub znane czynniki ryzyka?

Nie zawsze. Dwunastomiesięczny okres jest ogólną granicą wykorzystywaną przy definiowaniu problemu niepłodności i rozpoczęciu diagnostyki pary bez znanych czynników ryzyka. Nie powinien być traktowany jak zakaz wcześniejszego kontaktu z lekarzem. Jeśli mężczyzna ma historię wnętrostwa, urazu lub operacji jąder, leczenia onkologicznego, zaburzeń wytrysku, istotnych problemów seksualnych, chorób układu moczowo-płciowego czy innych stanów mogących pogarszać płodność, wcześniejsza ocena może być uzasadniona. Wytyczne EAU wymieniają między innymi czynniki genetyczne, zaburzenia układu moczowo-płciowego, choroby hormonalne i leczenie gonadotoksyczne jako potencjalne przyczyny męskiej niepłodności.

Także zasady NFZ przewidują możliwość badania niezależną od standardowego okresu starań w przypadku mężczyzny z rozpoznaniem N46, czyli niepłodności męskiej. Nie należy więc odkładać konsultacji tylko dlatego, że para stara się o dziecko dopiero od kilku miesięcy, jeśli już wcześniej istnieją konkretne medyczne powody do podejrzenia problemu. Podobnie czas ma szczególne znaczenie, gdy partnerka ma co najmniej 35 lat - wtedy kryterium bezpłatnego seminogramu NFZ obejmuje już sześć miesięcy bezskutecznych starań. Diagnostyka powinna być dopasowana do sytuacji obojga partnerów, a nie mechanicznie rozpoczynana tego samego dnia u każdej pary.

Jakie badania może zlecić lekarz, jeśli seminogram wyjdzie nieprawidłowo?

Dalsza diagnostyka zależy od rodzaju stwierdzonych odchyleń. Lekarz zbiera szczegółowy wywiad dotyczący wcześniejszych chorób, operacji, dojrzewania, leków, używek, pracy, ekspozycji na wysoką temperaturę i substancje szkodliwe oraz historii płodności. Następnie wykonuje badanie fizykalne, ocenia między innymi jądra i może zlecić badanie ultrasonograficzne. W określonych przypadkach potrzebna jest także diagnostyka hormonalna. Szczególnego znaczenia nabiera ona przy bardzo niskiej liczbie plemników lub ich całkowitym braku, ponieważ problem może wynikać zarówno z zaburzonej produkcji plemników, jak i z zaburzeń hormonalnych albo przeszkody w drogach wyprowadzających nasienie.

Przy ciężkich zaburzeniach liczby plemników lekarz może również rozważyć badania genetyczne. Nie są one wykonywane rutynowo każdemu mężczyźnie starającemu się o dziecko. Ich przydatność rośnie przy azoospermii, bardzo znacznej oligozoospermii, określonych nieprawidłowościach anatomicznych albo podejrzeniu konkretnego zespołu genetycznego. W wybranych sytuacjach analizowana może być także fragmentacja DNA plemników, ale europejskie wytyczne nie zalecają stosowania każdego zaawansowanego testu jako rutynowego rozszerzenia zwykłego seminogramu. Zakres badań powinien wynikać z konkretnego problemu, a nie z zasady "im więcej badań, tym lepiej".

Czy wiek mężczyzny również wpływa na płodność i jakość nasienia?

Tak, choć wpływ wieku mężczyzny wygląda inaczej niż w przypadku kobiet. Nie istnieje moment porównywalny z menopauzą, po którym zdolność do biologicznego ojcostwa nagle zanika. Z wiekiem mogą jednak pogarszać się poszczególne parametry nasienia. Portal pacjent.gov.pl zwraca uwagę między innymi na możliwość zmniejszania objętości ejakulatu, liczby i ruchliwości plemników oraz wzrostu nieprawidłowości dotyczących ich DNA. Oznacza to, że przekonanie, iż wiek ma znaczenie wyłącznie po stronie kobiety, jest zbyt dużym uproszczeniem.

Nie należy jednak interpretować wieku jako samodzielnej diagnozy. Mężczyzna po czterdziestce może mieć bardzo dobre parametry nasienia, a znacznie młodsza osoba może mieć poważne zaburzenia płodności. Wiek jest jednym z wielu elementów obok przebytych chorób, czynników genetycznych, masy ciała, używek, leków i stanu układu rozrodczego. Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest to, aby nie odkładać badania mężczyzny tylko dlatego, że jest zdrowy i stosunkowo młody. Jeśli para spełnia kryteria rozpoczęcia diagnostyki, seminogram jest jednym z pierwszych badań, które warto wykonać.

Czy styl życia może pogorszyć wynik badania nasienia?

Na jakość nasienia może wpływać wiele czynników środowiskowych i zdrowotnych, ale nie każdy nieprawidłowy seminogram jest skutkiem "złego stylu życia". NFZ wskazuje między innymi na nadwagę, stres, niewłaściwą dietę, używki, brak aktywności, choroby cywilizacyjne oraz choroby układu moczowo-płciowego jako elementy mogące wpływać na męską płodność. Znaczenie ma również palenie papierosów i nadmierne spożywanie alkoholu. Zmiana stylu życia może być częścią postępowania, szczególnie gdy lekarz identyfikuje możliwe modyfikowalne czynniki ryzyka. Nie powinna jednak zastępować diagnostyki.

Szczególną ostrożność warto zachować wobec suplementów reklamowanych jako szybki sposób na poprawę płodności. Nieprawidłowy wynik może mieć przyczynę hormonalną, genetyczną, anatomiczną lub wynikać z choroby wymagającej leczenia, dlatego przyjmowanie zestawu antyoksydantów bez rozpoznania problemu może tylko opóźnić właściwe postępowanie. Europejskie zalecenia kładą nacisk na pełny wywiad, ocenę stylu życia, badanie fizykalne i prawidłowo wykonany seminogram. Dopiero na tej podstawie można decydować, czy wystarczy obserwacja i zmiana określonych nawyków, czy potrzebna jest bardziej szczegółowa diagnostyka.

Czy leczenie niepłodności zawsze oznacza in vitro, jeśli problem leży po stronie mężczyzny?

Nie. Wynik seminogramu jest początkiem diagnostyki, a nie automatycznym skierowaniem do zapłodnienia pozaustrojowego. W zależności od przyczyny możliwe jest między innymi leczenie określonych zaburzeń hormonalnych, wybranych chorób układu moczowo-płciowego lub innych problemów wpływających na płodność. Czasami po powtórzeniu badania okazuje się również, że wcześniejsze odchylenia były przejściowe. W innych przypadkach para może zostać zakwalifikowana do inseminacji, a przy ciężkim czynniku męskim lub współistnieniu innych problemów rozważane są techniki zapłodnienia pozaustrojowego. Wybór metody zależy od sytuacji obojga partnerów.

W Polsce od 1 czerwca 2024 roku działa również rządowy program leczenia niepłodności metodami medycznie wspomaganej prokreacji, zaplanowany do końca 2028 roku. Obejmuje on pary spełniające kryteria programu, a dla mężczyzn korzystających z procedury przewidziano limit wieku do 55 lat. Program nie powinien być jednak utożsamiany ze zwykłym finansowaniem seminogramu przez NFZ - są to dwa różne mechanizmy. Bezpłatne podstawowe badanie nasienia jest dostępne w ramach świadczeń gwarantowanych po spełnieniu odpowiednich warunków, natomiast program 2024-2028 dotyczy już leczenia metodami wspomaganej prokreacji.

Czy mężczyzna leczony onkologicznie może zabezpieczyć płodność na NFZ przed terapią?

W przypadku leczenia przeciwnowotworowego sytuacja jest szczególna, ponieważ niektóre rodzaje chemioterapii, radioterapii lub innych terapii mogą trwale albo czasowo uszkadzać produkcję plemników. Taki pacjent nie powinien czekać, aż w przyszłości zacznie bezskutecznie starać się o dziecko. Rządowy program leczenia niepłodności na lata 2024-2028 obejmuje także zabezpieczenie płodności u osób przed leczeniem onkologicznym lub w jego trakcie, jeśli terapia może negatywnie wpłynąć na zdolności rozrodcze. U mężczyzn oznacza to możliwość pobrania i kriokonserwacji nasienia na przyszłość.

Program onkopłodności obejmuje mężczyzn od okresu dojrzewania do 45. roku życia. Jest to osobna ścieżka od zwykłego badania niepłodności po 6 lub 12 miesiącach starań. Przy rozpoznaniu nowotworu czas może być bardzo ważny, ponieważ materiał rozrodczy najlepiej zabezpieczyć przed rozpoczęciem terapii gonadotoksycznej, jeśli pozwala na to sytuacja medyczna. Pacjent powinien więc poruszyć temat przyszłej płodności z onkologiem możliwie wcześnie, nawet jeżeli w danym momencie nie planuje dzieci. Zabezpieczenie materiału przed leczeniem pozostawia możliwość wykorzystania go wiele lat później.

Dlaczego badanie nasienia powinno być wykonywane równolegle z diagnostyką kobiety?

Najprostszy powód to czas. Jeśli przez pierwszy rok diagnostyki bada się wyłącznie kobietę, a dopiero po zakończeniu wszystkich jej badań wykonywany jest seminogram partnera, para może stracić wiele miesięcy bez żadnej medycznej korzyści. Tymczasem badanie nasienia jest stosunkowo proste i nieinwazyjne. Europejskie wytyczne jednoznacznie zalecają równoległą ocenę obojga partnerów, a NFZ również podkreśla, że problemy z płodnością mogą występować po stronie mężczyzny, kobiety albo u obojga jednocześnie.

Równoległa diagnostyka pozwala również dobrać dalsze postępowanie do rzeczywistej sytuacji pary. Jeśli u kobiety wykryta zostanie jedna nieprawidłowość, nie oznacza to jeszcze, że wyjaśnia ona cały problem. Podobnie słabszy wynik seminogramu nie wyklucza współistnienia czynnika żeńskiego. Płodność jest wynikiem działania dwóch układów rozrodczych i właśnie dlatego leczenie powinno uwzględniać oboje partnerów. W praktyce jednym z najbardziej racjonalnych pierwszych kroków po odpowiednio długim okresie bezskutecznych starań jest więc równoczesna konsultacja ginekologiczna kobiety i ocena męskiej płodności, zamiast szukania odpowiedzi tylko po jednej stronie.

Kiedy warto zapytać lekarza o bezpłatne badanie nasienia na NFZ?

Jeśli para bezskutecznie stara się o dziecko od roku, diagnostyka mężczyzny nie powinna być odkładana. Przy partnerce w wieku co najmniej 35 lat kryterium finansowanego seminogramu skraca się do sześciu miesięcy. Wcześniejsza konsultacja jest również uzasadniona przy znanych chorobach lub zaburzeniach mogących wpływać na płodność, a osobne kryterium NFZ obejmuje mężczyzn z rozpoznaną niepłodnością męską oraz partnerów kobiet zakwalifikowanych do inseminacji. Skierowanie na badanie wystawia lekarz specjalista, który później powinien również zinterpretować rezultat i zaplanować dalsze postępowanie.

Najważniejsze jest odejście od założenia, że skoro problem dotyczy ciąży, diagnostykę należy rozpoczynać wyłącznie od kobiety. Seminogram może być jednym z najprostszych badań wykonywanych przez parę, a jego prawidłowe przeprowadzenie często pozwala szybko zdecydować, czy potrzebne są kolejne konsultacje. Nieprawidłowy wynik nie jest wyrokiem i nie przesądza o braku możliwości zostania ojcem, podobnie jak prawidłowy seminogram nie daje gwarancji ciąży. Jest natomiast ważnym elementem szerszej diagnostyki, która powinna traktować płodność jako wspólną sprawę obojga partnerów, a nie problem przypisany z góry jednej osobie.